一、诊治概要
孕妇出生于年8月。年7月6日，因“停经38周5天,产检羊水异常半天”入住医方。查体:血压/70mmHg,骨盆外测量23-27-19-9cm，宫高33cm，腹围cm，胎位LOA，胎心次/分，无宫缩；肛查：宫颈消退50%，宫口未开，胎膜未破，先露头，棘上2cm。超声见：胎位ROA，双顶径9.5cm，羊水AFI=7.5cm，脐血流S/D=2.3，颈部见“U”型脐带切迹，CDFI可及血流信号。提示：宫内孕单活胎ROA。初步诊断孕3产0孕38周5天LOA待产；羊水过少?脐带绕颈?当天在分娩告知书上，孕妇要求平产。7月8日，孕妇要求欣普贝生引产，签署欣普贝生使用知情同意书。11:05无宫缩，胎心次/分，予地诺前列酮栓(欣普贝生)一枚于阴道后穹隆。12:30宫缩强度弱，间歇5-6分钟，持续20秒。13:05，宫缩强度中，间歇3-4分钟，持续25秒，肛査宫口未开，先露棘上2cm。15:30胎膜自破，羊水外流量约20ml，色凊。宫缩强度中，间歇3-4分钟，持续30秒，阴道检査宫口开2cm，先露棘上2cm，于阴道后穹窿取出地诺前列酮栓一枚。产前记录:16:00宫缩强度中，间歇2-3分钟，持续30秒；16:30，宫缩强度中，间歇2分钟，持续30秒；17:30，宫缩强度中，间歇2-3分钟，持续30秒，肛查宫口开2.5cm，先露棘上2cm；18:00，宫缩强度中，间歇2-3分钟，持续30秒，肛查宫口开3cm，先露棘上2cm，胎心次/分。20:00宫口开全,20:20会阴侧方切开下自然分娩一男婴，脐带绕颈壹圈，体重g，Apgar评分1分钟10分,5分钟10分。21:25突然发现新生儿肌张力亢进，刺激无哭声，肤色红润，听心率次/分，立即予负压吸引清理呼吸道，未见明显痰液吸出，即请儿科会诊。
21:50，患儿被转入医方新生儿病区。查体：体温36.8℃，呼吸45次/分，心率次/分，反应尚可，前囟平，刺激无哭声，面色红润，呼吸尚平稳，三凹征不明显，呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音中等，律齐，四肢肌张力升高，拥抱反射减弱。入院时血糖4.2mmol/L。血气分析(未吸氧下)PH7.42，PCO.00mmHg，PO.00mmHg，BE-2.50mmol/L，HCO.2mmol/L。初步诊断：新生儿吸入性肺炎。予心电监护、保暖、禁食、拉氧头孢抗感染、鲁米那镇静等。7月9日7:30，患儿置辐射床上，反应好，哭声响，四肢肌张力稍偏高，颜面部出血点存在。白天予转至普通小床，少量配方奶喂养。16:16患儿奶量增至10ml每次，完成好，无呕吐腹胀，无嗜睡抽搐，无少哭少动，无烦躁不安。查体：面色红润，呼吸平稳，四肢肌张力稍亢，拥抱反射存在。7月10日8:10，患儿血氧饱和度37%，唇周发绀，能自行恢复至95%；8:25，患儿血氧饱和度52%，面色发绀，予刺激后恢复至96%。8:30，患儿出现嘴角抽动，反应欠佳，予鲁米那针镇静。头颅超声诊断：右侧颅骨下不均质回声团，血肿?目前脑中线左移，左侧侧脑室液体稍丰富，右侧侧脑室液体透声差，建议进一步检查。胸部前后位CR检查报告：新生儿肺炎可考虑。另见左侧锁骨骨折。予甘露醇针降颅压，医院进一步治疗，出院诊断:1、颅内占位性病变?2、新生儿羊水吸入性肺炎；3、左侧锁骨骨折。
11:45，患儿入住浙江大医院。查体：神清，易激惹，前囟紧张，右侧瞳孔3mm，散大固定，左侧瞳孔1.5mm，对光反射欠灵敏，哭时口角左偏，四肢肌张力略高，左上肢肌力Ⅳ级。血常规示白细胞20.96×10^9/L，中性粒细胞79.7%；头颅CT示右侧硬膜下出血伴右侧大脑半球水肿、蛛网膜下腔出血，中线明显左偏，顶部头皮血肿。初步诊断:1、颅内出血；2、脑疝；3、左臂丛神经损伤?予罗氏芬抗感染、甘露醇降颅压。胸部正位片示两肺纹理增多；心超示：先天性心脏病，房间隔缺损(继发孔直径0.4cm)，三尖瓣轻度返流。当天下午予急诊行颅内血肿清除术，术中见硬膜完整，无破损，表面稍有渗血，硬膜张力较高，切开硬膜见硬膜下大片暗红色血凝块。术后予特治星抗感染治疗等。7月22日出院，出院时情况：患儿大气吸入下SPO2稳定，无呕吐，无发热，无抽搐。查体：神志清，反应可，创面无明显渗出，皮肤中度黄染，颜面部可及少许出血点，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，左侧眼裂变小，双肺呼吸音清，未及啰音，心率-次/分，律齐，四肢肌张力略高，左上肢肌力Ⅳ级。出院诊断:1、颅内出血；2、脑疝；3、左侧面瘫；4、先天性心脏病：房间隔缺损；5、颅内血肿清除术后；6、巨细胞病毒感染。
医院头颅CT3D(三维成像)年9月24日放射学诊断：颅内出血术后随访：左侧颞枕叶低密度影，必要时进一步MR检查。12月24日放射学诊断：颅内出血术后随访，目前右枕叶低密度影，右侧大脑容积小。建议随访MRI。
二、争议要点
患方认为：新生儿颅内出血及锁骨骨折、医院操作不当、未及时发现造成，包括新生儿出生后产妇从未接触，送入重症监护室后3天未发现病情，医院后才发现。
医方认为:1.新生儿颅内出血及锁骨骨折的原因可能是由于分娩过程中挤压所致，医生的操作是符合规范的。2.患儿在本院新生儿室住院期间的治疗是及时的，但在病情的判定上存在一定不足。
三、分析意见
根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与询答，分析意见如下：
孕妇23岁。年7月6日，因“停经38周5天，产检羊水异常半天”入住医方。诊断：孕3产0孕38周5天LOA待产；羊水过少?脐带绕颈?7月8日予欣普贝生引产,20:20会阴侧方切开下自然分娩一男婴，体重g，Apgar评分1分钟10分,5分钟10分。21:25突然发现新生儿肌张力亢进，刺激无哭声，肤色红润。21:50转入医方新生儿病区。初步诊断：新生儿吸入性肺炎。予心电监护、保暖、抗感染、镇静等。7月10日患儿血氧饱和度下降，嘴角抽动，反应欠佳等。头颅超声检查后考虑颅内占位性病变，胸部CR提示左侧锁骨骨折(断端有错位)。予转浙江大医院，诊断:1、颅内出血；2、脑疝；3、左臂丛神经损伤?当天下午予急诊行颅内血肿清除术,7月22日出院，出院诊断:1、颅内出血；2、脑疝；3、左侧面瘫；4、先天性心脏病：房间隔缺损；5、颅内血肿清除术后；6、巨细胞病毒感染。
孕妇孕3产0孕39周LOA待产，有欣普贝生引产适应证，引产前签署欣普贝生使用知情同意书。7月8日11:05开始引产,15:30宫缩强度中，间歇3-4分钟，持续30秒，阴道检查宫口开2cm，先露头棘上2cm，于阴道后穹窿取出地诺前列酮栓一枚。医方的引产过程符合医疗常规。停药后的CST(16:06-16:36)显示产妇宫缩过强，间歇时间为1+分钟，强度达到约，但在产前记录中宫缩强度记录为中等。此时产妇的产程进展尚处在潜伏期，医方对宫缩过强未予处理，加上第二产程有前肩娩出困难予腹部按压的过程，考虑患儿出生后颅内出血、左侧锁骨骨折与产程中的不当处理有相关性。
患儿出生约1小时后出现肌张力亢进，刺激无哭声等，转入新生儿科后诊断新生儿吸入性肺炎，未对患儿的神经系统情况做进一步评估，至7月10日才予以头颅B超检查等，延误患儿颅内出血的诊断及治疗，存在过错。送至浙江大医院时患儿因颅内出血多已发生脑疝。
医方存在的过错与患儿颅内出血及锁骨骨折、左侧面瘫存在因果关系。
四、鉴定意见
医方的医疗行为存在过错，与患儿颅内出血、锁骨骨折及左侧面瘫存在因果关系。根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法(试行)》第三十条第(二)项，医方承担主要责任。
专家点评
1.产科医师应严格掌握引产适应证，引产时严密监测宫缩强度及持续、间隔时间，注意产程进展，加强胎心、羊水等的观察。
2.本例引产后的观察处理存在缺陷：引产后产妇宫缩过强，产程进展快(宫口3cm到宫口开全仅2小时，宫口开全至胎儿娩出仅20分钟)，而产前记录中的宫缩情况与CST宫缩描记及产程过程不吻合。对于宫缩过强未发现也未处理，埋下了安全隐患。
3.新生儿颅内出血、锁骨骨折与接生过程中处理不当存在因果关系。新生儿出生后1小时的临床表现符合产时颅内出血的病理过程。
4.新生儿在出生后1小时出现肌张力亢进、刺激后无哭声等临床表现，医护人员未能仔细分析原因，认真观察病情，导致颅内出血未能及时诊断和处理，加重了患儿的病情。
5.多环节的医疗缺陷，导致严重并发症的发生，教训深刻，值得反思。
