上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
严重产后出血(PPH)是导致产妇死亡和相关并发症发生的重要原因。与阴道分娩相比，接受剖宫产的妇女发生PPH和相关出血性并发症的风险最高。此外，现有的证据表明剖宫产术后产后出血的发生率逐渐增加。在美国，年至年之间，引产后剖宫产PPH发生率增加了%，而非引产后剖宫产PPH的发生率增加了%[1]。
由流行病学专家组成的国际PPH理事会希望可以通过更全面的临床研究来更好的认识PPH相关的危险因素和预防措施，从而建立PPH的预测方法。一旦切实可行的预测方法应用于临床，可以在发生出血之前，通过调整治疗方案和及时准备相应的医疗资源来改善产妇的预后。例如，产妇在生产前确定存在发生PPH的高危因素时，医师有充足的时间可以来备血，开放额外的静脉通路，准备相关的医疗器械。高危产妇在术后还可以接受加强监护治疗以减少额外的失血。最终，对于择期剖宫产的高危产妇，术前产科中心可以安排合理的人员和医疗资源来有效的预防PPH的发生。
对于分析处于不同阶段接受剖宫产发生PPH的危险因素具有挑战，因为在分娩开始前和分娩开始后进行剖宫产的产妇具有不同的产科生理特点。根据挪威的两项大规模研究提示，分娩开始后剖宫产比分娩开始前剖宫产的PPH发生率要高(3.1%vs2%)。虽然绒毛膜羊膜炎和催产素使用等产时因素可以解释分娩开始后剖宫产发生迟发性PPH的风险较高，但迄今为止，只有3项研究调查了择期剖宫产和非择期剖宫产产妇发生PPH的危险因素。只有1项研究对剖宫产的时机进行了分层[2]。因此，探讨在分娩开始前和分娩开始后进行剖宫产的产妇发生PPH的独立危险因素对于确保产科安全至关重要。
年8月，在AnesthesiaAnalgesia上美国斯坦福大学医学院AlexanderJ.Butwick等医师发表的一项病例对照研究，对分娩开始前和分娩开始后进行剖宫产发生PPH的独立危险因素进行了分析。
背景分娩开始后剖宫产的孕妇发生PPH的风险比分娩开始前剖宫产有所增高。本研究对分娩开始前和分娩开始后进行剖宫产发生PPH的原因进行分层分析，最终确定不同阶段接受剖宫产术发生PPH的独立危险因素。
方法为了确定分娩开始前剖宫产和分娩开始后剖宫产两种不同人群发生严重PPH的危险因素，研究开展了两项病例对照研究。调取美国斯坦福大学研究数据系统中年1月至年12月期间接收剖宫产分娩的患者信息进行回顾性队列研究。入组标准：①分娩开始前剖宫产：择期剖宫产，臀位外倒转术失败，产科及胎儿剖宫产适应症，例如子痫前期或无胎心。②分娩开始后剖宫产：出现规律宫缩或开始引产。排除标准：存在出血性疾病或凝血功能障碍，术前采用抗凝治疗的患者。结局指标：剖宫产术后严重PPH定位为术后48内估计失血量达ml或者需要输注红细胞悬液。
结果对于分娩开始前剖宫产研究项目，共纳入了例PPH组和例对照组，与PPH发生相对危险度最高的临床因素是全身麻醉(相对危险度为22.3，95%可信区间为4.9-99.9；参考值=蛛网膜下腔阻滞)，多胎妊娠(相对危险度为8.0，95%可信区间为4.2-15.0；参考值=单胎妊娠)，和前置胎盘(相对危险度为6.3，95%可信区间为3.4-11.8)。对于分娩开始后剖宫产研究项目，共纳入了例PPH组和例对照组，与PPH发生相对危险度最高的临床因素是全身麻醉(相对危险度为5.4，95%可信区间为1.7-17.1)，多胎妊娠(相对危险度为3.2，95%可信区间为1.7-6.3)，和分娩前血色素低于9.9g/dL(相对危险度为3.0，95%可信区间为1.3-6.9；参考值=分娩前血色素≥11g/dL)。
结论分娩开始前和分娩开始后剖宫产具有一些发生严重PPH的共同因素(全身麻醉和多胎妊娠)。然而，这些队列之间仍然存在发生严重PPH的不同的危险因素。认知到这些不同的危险因素有利于充分的准备医疗资源和干预措施，以便更好的应对娩开始前剖宫产和分娩开始后剖宫产手术。
点评以往的一些研究虽然也试图探索剖宫产发生PPH的原因，但是大多数的研究没有考虑到产妇在分娩开始前剖宫产和分娩开始后剖宫产不同的生理状态和产科特点。在此之前，仅有两项研究将研究对象区分为计划剖宫产和非计划剖宫产[2]，与本研究一致的是，这些研究同样将全身麻醉和前置胎盘作为发生PPH的主要危险因素。然而，由于前置胎盘的产妇通常不能够经应对分娩，因此也只能视为分娩开始前剖宫产发生PPH的候选危险因素。
本研究的两组队列中，全身麻醉相比蛛网膜下腔阻滞行剖宫产术发生PPH具有最高的相对危险度。全身麻醉可能是通过麻醉药品导致严重的产后出血，本文献中没有研究相关麻醉药品在导致严重的产后出血的权重以及子痫前期产妇治疗药物与产后出血的相关性。吸入麻醉药物具有剂量依赖性抑制子宫平滑肌收缩的作用，因此可以增加宫缩乏力的发生。此外，吸入麻醉药物(包括氟烷，七氟烷)和麻醉诱导药物(丙泊酚)还具有剂量依赖性的抑制血小板功能的作用[3]。然而，接受全身麻醉的产妇通常本身具有一些发生PPH的预期危险因素。例如，在分娩开始前剖宫产研究队列组中，全身麻醉被应用于21%的前置胎盘产妇，46%的血小板异常孕妇，22%的异常产前阴道出血产妇。这些情况可能混淆了全身麻醉对发生严重PPH的影响。
产前贫血与围产期发生严重失血和产后输血密切相关。曾有研究表明，分娩前贫血是产后贫血的独立危险因素(产后贫血定义为Hb8.0g/dL)。此外，许多产科学会包括英国皇家学院妇产科研究中心和法国学院妇产科中心发布的PPH指南都推荐Hb8.0g/dL是围产期贫血的治疗目标[4]，这些发现结合本研究结果与临床实践具有重要的相关性。首先，产前贫血对于围产期输血来说是一个可变的危险因素。其次，在非产科研究文献中，纠正术前贫血是病人血压管理的重要组成部分。对于产科而言，有高达25%的孕妇有产前贫血的情况，因此可能需要类似的措施来纠正分娩前贫血的发生。第三，红细胞输注可以应用于急性失血的产科病人，同样也适用于非出血性但是有明显症状的产后贫血产妇。
然而，本队列研究结果并不适用于预测孕产妇个体发生严重PPH的可能性。这需要进行样本量更多，临床因素考虑更为周密的队列研究来确定。此项研究可以帮助科研人员更为合理的选择临床变量来研究剖宫产过程中发生PPH的预测模型。相关的预测模型还需要独立的队列进行外部证明。
总之，这篇研究分别确定了分娩开始前剖宫产和分娩开始后剖宫产的独立危险因素。但严重PPH是一个多因素作用下的结果，合并严重PPH病因的患者往往选择全身麻醉，另外全身麻醉是通过麻醉药品发挥麻醉作用，全身麻醉中合并的哪些因素作为剖宫产术后严重产后出血的危险因素还需要进一步研究。
（张虓宇编译徐子锋审校）
参考文献：
1.BatemanBT,BermanMF,RileyLE,LeffertLR.Theepidemiologyofpostpartumhemorrhageinalarge,nationwidesampleofdeliveries.AnesthAnalg.;:–.
2.SkjeldestadFE,OianP.Bloodlossaftercesareandelivery:aregistry-basedstudyinNorway,–.AmJObstetGynecol.;:76.e1–76.e7.
3.YooKY,LeeJC,YoonMH,etal.Theeffectsofvolatileanestheticsonspontaneouscontractilityofisolatedhumanpregnantuterinemuscle:a
本文编辑：佚名
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