万珍珍乐林莉陈明李娜陈林余凌
湖北省妇幼保健院麻醉科，武汉
国际麻醉学与复苏杂志,,41(04):-.
DOI:10./cma.j.cn--
ORIGINALARTICLES
在小儿全身麻醉过程中，使用带套囊或无套囊气管导管一直存在争论。传统观点认为，带套囊气管导管只能用于8岁以上儿童。随着新型高囊低压气管导管的投入使用，带套囊气管导管被越来越多的儿科医师接受，应用于小儿手术中的气道管理。但带套囊气管导管在新生儿手术中使用的研究较少。新生儿肠闭锁多为先天性疾病，以呕吐、腹胀、延迟性排便为主要症状，在手术过程中对新生儿气道管理要求相对较高。本研究旨在探讨带套囊气管导管在新生儿先天性肠闭锁手术中应用的安全性，为新生儿消化道手术中使用带套囊气管导管提供临床参考。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择年6月—年12月在湖北省妇幼保健院择期行先天性肠闭锁手术的新生儿60例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。所有患儿术前心、肝、肺、肾相关检查及凝血功能无明显异常。排除标准：非足月产，体重3kg，有可预见困难气道，术前相关检查有明显异常。采用随机数字表法将60例患儿分为带套囊组（C组）和无套囊组（U组），每组30例。
1.2 方法
所有患儿术前禁奶4~6h，放置胃管。患儿入手术室后采用多功能监测仪连续监测ECG、心率、SpO2、无创血压、体温等生命体征，采用体表加温装置保持患儿体温。两组患儿均采用吸入麻醉，麻醉诱导：患儿吸入事先预充好的6%七氟醚，待意识消失后给予0.04mg/kg的顺苯磺酸阿曲库铵，达到肌松条件后行气管插管。C组插入带套囊气管导管，U组插入无套囊气管导管。气管导管型号要求：C组气管导管为ID=3.5mm带套囊型，插管前先抽掉套囊内空气。U组气管导管为ID=3.5mm无套囊型。两组各准备大一个型号和小一个型号的气管导管备用。插管选用1号直喉镜片，动作轻柔，如遇插管困难则更换小一型号的气管导管。C组导管插入后，给予气囊充气，气囊压力20cmH2O为宜。U组插入导管后，需行漏气实验检测导管型号是否合适。导管大小以15~20cmH2O气道压有轻度漏气为宜，如以10cmH2O加压时漏气明显或气道压40cmH2O出现漏气，应更换气管导管。导管插入深度为9~11cm，听诊双肺呼吸音对称后固定导管，连接麻醉机行机械通气，FiO2为60%~80%。通气模式选择压力模式，压力以10~12cmH2O为宜，潮气量8~10ml/kg，通气频率30~35次/min。术中以七氟醚（1.0~1.3MAC）持续吸入维持，以15~20ml·kg?1·h?1的速度持续泵注乳酸钠林格液，术毕停止吸入七氟醚。观察患儿生命体征平稳，自主呼吸频率和节律恢复正常，吸痰管清除患儿口腔及咽部分泌物，脱氧观察5min，SpO2维持在95%以上拔出气管导管。若SpO2下降至90%以下立即给予面罩加压给氧。送入PACU继续复苏，直至患儿呼吸平稳、规律，脱氧后SpO2稳定在95%以上，方可送回病房。
1.3 观察指标
记录两组患儿换管率及术后气道情况［拔管脱氧后5min内低氧血症（SpO%）、喉痉挛、术后喘鸣的发生率］。术后1周随访，记录吸入性肺炎的发生情况。
2结果
2.1 两组患儿一般资料比较
两组患儿性别比、体重、胎龄、年龄、手术时间及气管插管时间等比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.2 两组患儿换管率比较
C组有1例因导管置入困难更换小一号气管导管（ID=3.0mm），术中、术后有6例患儿出现胃内容物反流，但无需更换导管。U组有4例因气道漏气严重更换大一号气管导管（ID=4.0mm），有4例因术中、术后出现胃内容物反流而更换导管。U组换管率大于C组（P0.05，表1）。
2.3 两组患儿术后气道情况比较
C组患儿拔管脱氧后5min内无一例出现低氧血症，而U组有3例出现低氧血症，均为反流误吸换管后患儿出现气道痉挛引起。C组无一例出现喉痉挛，而U组有3例出现喉痉挛。两组患儿均未出现术后喘鸣。术后1周随访，C组无一例发生吸入性肺炎，U组有3例患儿因吸入性肺炎行进一步治疗。U组术后气道不良反应发生率大于C组（P0.05）。见表2。
3讨论
新生儿作为一个更加脆弱敏感的群体，在手术过程中需要更加谨慎对待。现阶段使用的带套囊气管导管，最小内径为3mm，推荐用于体重≥3kg的足月新生儿。为避免高套囊压力对气道造成压迫性损伤，气囊压力在满足泄漏实验的条件下需保持在20cmH2O以下。有研究发现，气管导管气囊压力在手术过程中会因为体位的改变而发生变化，因此在本实验中需每2h检测1次套囊压力并作出调整。本研究中，在平均16cmH2O的套囊压力下，96%的ID=3.5mm的气管导管注气套囊能密封住患儿气道，减少气体泄漏。相比之下，U组中约13.3%的患儿需换大一号的气管导管才能避免严重的漏气。在使用无套囊气管导管时，应适当选择大一号的气管导管。选用带套囊气管导管能更加有效地密封患儿气道以减少气体泄漏，有效降低插管时换管率。
本研究中，所有患儿术前禁奶4~6h，放置胃管进行胃肠减压，术中、术后仍无法避免地出现胃内容物反流的情况。U组有4例患儿因胃内容物反流误吸引起气管导管的堵塞而更换气管导管，其中3例患儿因反流误吸引起吸入性肺炎需进一步的治疗。C组由于采用了带套囊气管导管增加了气道密封性，虽6例发生胃内容物反流但均未出现误吸，无一例患儿术中换管，术后也无吸入性肺炎的发生。两组结果相比说明，保持气道密封性在该手术中显得尤为重要，带套囊气管导管使用效果优于无套囊气管导管。
U组患儿因反流误吸出现喉痉挛及低氧血症时，在给予面罩加压给氧和滴注地塞米松处理后，喉痉挛得以缓解，SpO2恢复至95%以上。C组患儿均未出现不良气道反应。术后1周内随访，两组患儿均未出现需要重新进行气管插管的情况。合适压力下的充气套囊对新生儿气道未造成损伤产生不利影响。
本研究的不足之处在于，局限于小样本量的统计研究，且未有长期的预后追踪调查。综合以上，研究认为，在合适的套囊压力下，带套囊气管导管在足月新生儿手术中的使用是可行的，在先天性肠闭锁手术中的使用合适且必要。
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本文编辑：佚名
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